“当今居世之士，曾不留神医药，…，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务；…卒然遭邪风之气，婴非常之疾，…，而方震栗….，束手受败。赍百年之寿命，…，委付凡医，恣其所措。咄嗟呜呼！…痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，…，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！”——汉代医圣 张仲景《伤寒论·自序》

张仲景的自序中，“委付凡医，恣其所措”，已点出他已看到医源病与药源病的问题。两千年过去了，他所说的现象，当今世界依旧如故。常人不注重健康，年轻人更是“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，不时御神，务快其心，起居无节”。很多人恐怕心存着想法：

• 我年轻力壮，哪会生病！
• 现代医学昌明，生病找医生就好，医生都能解决问题。
• 我有医疗保险，生病住院费用不是问题，用再好再新的药也不是问题，保险费都能涵盖。
• 我人脉广阔，能用最好的医生、最好的药。

然而却忽视了张仲景所说的，生病了再来“委付凡医，恣其所措”的现象，那就离不开西方医界自十八世纪就意识到的Physician-induced disease的问题。到二十世纪，医源病（iatrogenic disease）正式成为医学专有名词，而药源病则归属在医源病之下，盖因病人看了医生，医生开出医瞩给药之后，才会产生用药不当所带来的药源病。

很多人更可能想：

• 药我又不懂，医生受过专业的训练，交给他，我伤什么脑筋呢？
• 现代主流医学那么进步，甚么病不能解决？

今天我们就来解剖，“事情没你想的那么如意”。我就讲几个简单，大家又几乎躲不过去的现象：

某甲得了外感病，医生开立广谱抗生素，某甲吃了出现腹泻的情况。
此乃抗生素杀死肠道益生菌，肠道菌相失衡因此产生腹泻，严重一点会感觉软弱力，此乃腹泻丢失了电解质，产生低血钾现象。

某乙心脏装了支架，医生开立长期处方签，服用阿斯匹林+Clopidogrel。几个月后某乙胃痛急诊，诊断为胃溃疡。
此乃因为阿斯匹林成分就是水杨酸，会增加胃部的pH值，导致胃壁被腐蚀受伤。心脏装支架的患者，医院的SOP是必须吃双抗凝血剂一段长时间，医生的首选就包括阿斯匹林，于是阿斯匹林成了病患躲都躲不掉的坑注①。

我们就藉由这两个例子为引子，来剖析一下，医病之间会有哪些医源病、药源病的地雷。

一、医源病：

医源病的定义是：由医疗行为所造成的新疾病、损伤或病理状态。

西医进行侵入性检查或手术，因操作错误所导致的问题时有所闻，例如：手术割错位置、纱布忘了拿出来、哪个部位被误伤了。为了避免话题牵涉太广，我们就撇开那些不讲，单纯就谈在SOP之下，仍可能产生的医源病。

1.抽血过度造成贫血：某丙年事已高，患有糖尿病、心衰、体重过重、轻微贫血，因跌倒导致足部受创，伤口难以愈合，并且红肿疼痛。急诊就医，留院治疗。初诊病患，医院抽血全面检查，抽了四五管血，经验血检验发炎指数过高、血糖过高、甲状腺数过低。医生为了密切监测这几个异常指数，每天抽血检验，观测指数是否获得良好控制，如此连抽数天，导致血色素明显下降，患者脸色苍白，虚弱无力。这个案例看起来医师每个动作都是必要的，但产生的医源病就是，本来的轻微贫血变成严重贫血，有的甚至可能导致有输血的需求。

2.诊断延误错失治疗时机：COVID19期间，一名50多岁的患者，经过一家诊所、2家医院，均未诊断出是新冠个案，直到超过20天才被检验确诊。这个个案明显错失治疗时机，病程可以转化到伤及脏腑。这个个案有见报，参考：发病20多天才确诊 50多岁男曾至1诊所2医院就医。

3.短时期内重复放射检查：某丙因接受高阶全身健康检查，做了全身计算机断层摄影；一个月后因腹痛急诊就医，医生确认患者疝气发作，在手术前安排了腹部计算机断层摄影。全身计算机断层摄影与腹部计算机断层摄影都属于辐射剂量较高的检查，短期内连续高剂量的摄影，辐射暴露量已超过职业人员（例如放射师、核电工作者）工作规范的一年不超过20毫西佛，可以造成未来不明的疾病风险。像这种案例，癌症患者、年长多重慢性病患者，遇到的机会更高。

4.显影剂注射产生的问题：某丁年过七十，患有糖尿病、心血管疾病，手脚有水肿，心脏科医生在处方中加入利尿剂，患者服用后，并无明显退水肿现象。后来因长期足部异常肿大，又有脚踝局部溃疡现象，就诊大医院，医生建议要做下肢血管摄影，以找出循环堵塞在何处。执行摄影前验血，测得eGFR肾丝球过滤率117，表示肾功能良好，于是执行注射显影剂的下肢血管摄影。术后检验报告表示未发现下肢血管有明显堵塞处，但隔没几天，患者足部出现红肿、疼痛、水泡，痛到急诊住院，明显为显影剂渗漏伤害注②。问题没找到，反而多了个新的问题，但医师无视于患者正苦于显影剂渗漏之苦，仍以上次下肢血管摄影没找到病因，建议再做一次腹部血管摄影，召到患者婉拒。

这个案例有个关键争议是，医生注射显影剂之前要先检验肾功能，肾功能太糟是无法代谢显影剂的。医生按照SOP的确是做了肾功能检验。但很可笑的是eGFR肾丝球过滤率是由肌酸酐检测值用公式换算出来的，而患者年长，长期行动困难活动量有限、再加上肌肉萎缩，在没有活动力的情况下，肌肉产生的代谢物根本很少，所以验得肌酸酐自然很低，换算eGFR高达117，是年轻人的肾功能水平，医生不假思索就给他打显影剂，而完全没有思考：

1. 一个年长到一身多重慢性病，行动缓慢的老者，eGFR竟然跟年轻人一样好。
2. 如果患者肾脏功能跟年轻人一样好，那怎么会水肿到行动举步维艰？
3. 检验数据明显与实际情况是矛盾的。KDIGO（国际肾脏病指引）中也提到，在某些情况下，不应该依赖eGFR单一检验值来做判断，应考虑使用 cystatin C检验 来辅助评估。这点医生完全忽略。
4. 根据中华放射医学会及国外文献报告统计，平均显影剂渗漏率为 0.1 至 1.2％，也就是说，最少每 1,000 人中有 1 人有渗漏风险注②，临床医生认为风险极低。但医生忽略了，患者如果是完全符合易渗漏的体质条件，那么对患者而言，显影剂渗漏率的机率应该是百分之百。

这个案例就是医生的疏失，典型的医源病。

医源病的范围包括：药物相关(处方错误)、诊断延误或错误、院内感染、手术并发、医疗器材相关、输血相关、过度医疗等，篇幅的关系，此处暂时只列上述四个案例，实际临床上，案例何止千百。例如：

• 手术：胆囊切除胆管受伤胆汁外漏腹膜炎。就是典型医源病。
• 侵入性检查：
  心导管血管破裂出血
  大肠镜穿孔腹膜炎
• 医疗器材问题：
  导尿管泌尿道感染
  呼吸器呼吸器肺炎（VAP）
  人工关节感染
• 放射治疗：例如：乳癌放疗十年后心肌纤维化心衰竭

这几点是不一定会发生，只是个机率问题。但只要有机率，就表示有人会受到伤害。
所以病患自己应当保有警觉性，适当时候行使自主权，自我保护。

二、药源病：

药源病是医生根据病情开立处方药物，因这些药物而导致新的疾病。这包括正常使用、错误使用、长期使用、过量使用都算。

单一颗药物的副作用比较容易避免，因为通常所有的副作用都写在药品说明书上，医院也会将主要的副作用打印在药袋上，患者应当养成研读说明书的习惯，因为当副作用出现时，应该做的动作是停药或降低药量，而不是当作又生了一个新的疾病，又去看另外一科的医生，然后再服用另外一堆药。

对于同一科医生所开的药方，最常见的药源病如下：

几乎所有的西药都有副作用，在这里我们只能列举一二，无法逐一说明。副作用低的被列为较为安全的药物，副作用大的被列为较不安全的药物。而医师在使用这些药物时，永远是他认为「两害相权取其轻」，但在这决策之间，后续产生的药源病，医师无法简短口头沟通清楚，只能依靠病患自己的危机意识了。

药源病方面，最常见也最难躲得过的是，跨科之间的药物相互影响，产生不良的作用，这也归责于现行主流医学，疾病谱越来越大，新药也不断推陈出新，而医院又分科太细，单科医生难以顾及他科的疾病与用药。而这些现象对于上了年纪的病患，或身上同时带有多种慢性病的患者，如果再加上突来的外感病(例如流感)、或受伤、或原有的病情出现变化，常用的药物组合也跟着变化，这时踩到药源病的地雷的机会也跟着变大。下面我们就列举几大跨科临床上最常见、也最值得注意的「地雷组合」。

1.抗凝血药 + 非类固醇止痛药（NSAIDs）

这是全世界最常见的危险组合之一。例如：
抗凝血药：Warfarin华法林、Apixaban阿哌沙班（商品名：Eliquis艾必克凝）、Rivaroxaban利伐沙班（商品名：Xarelto拜瑞妥）
遇到：
NSAIDs：Ibuprofen布洛芬、Diclofenac双氯芬酸（商品名：Voren非炎、Voren-K非炎钾）、Naproxen萘普生（商品名：Naposins能百镇锭）、Ketorolac酮咯酸（商品名：Toradol、Biorolac）

最常发生在心血管科病患，摔伤、骨折、骨关节炎、发烧疼痛、发炎等情况。抗凝血药是心血管科常用药，非类固醇止痛药（NSAIDs）是骨科常用药，一般诊所或家医科也常拿来镇痛解热，民众在药房也很容易买到。

两种药同时服用，可能发生：皮下出血、胃出血、脑出血、大量出血等。
很多老人是心脏科开抗凝血、骨科开止痛NSAID，踩到地雷胃出血住院。

2.降血糖药 + 类固醇

降血糖药是内分泌科控制糖尿病的降糖药，类固醇则是骨科常用消炎药，骨头关节创伤严重时，患者可能被用类固醇来消炎止痛；其它科也偶而可见使用类固醇来当消炎药、或免疫抑制剂。

类固醇会提升肝脏的糖原转成葡萄糖(这个程序叫糖异生)，很多病人完全不知道：打一针类固醇，血糖可能高个好几天，飙到400mg/dL，对于已经是糖尿病患者、或是有胰岛素阻抗的患者而言，就有可能导致酮酸中毒。

酮酸中毒，是因为细胞得不到胰岛素带领葡萄糖进入细胞，所以细胞始终处于饥饿状态，于是身体燃烧脂肪来补充能量，但脂肪的代谢物是酮酸，过多的酮酸身体来不及代谢，引起酸中毒。I型糖尿病患者、或部份II型糖尿病患者容易遇到这种状况。

3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)／血管紧张素受体阻断剂(ARB) + 利尿剂 + 非类固醇止痛药NSAID

这是目前公认最容易引起「药源性急性肾损伤（Drug-induced Acute Kidney Injury, AKI）」的组合之一，被称为Triple Whammy（三重打击）。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)又称普利类降压药，这是高血压一线降压药，三高患者很容易接触到，商品名例如：益压稳(Enalatec锭)、诺压锭Amtrel、开博通(Capoten)、…等。
血管紧张素受体阻断剂(ARB)又称沙坦类降压药，这也是高血压一线降压药，三高患者很容易接触到，商品名例如：Diovan得安稳、Aprovel安普诺维、Selvikar舒脉优、…等。
利尿剂，是心血管科医生经常与前两项药物连用的一线降压药，他可能是Furosemide呋塞米类、Hydrochlorothiazide氢氯噻嗪类、或是spironolactone螺内酯类利尿剂。
非类固醇止痛药NSAID：是骨科常用药，一般诊所或家医科也常拿来镇痛解热，民众在药房也很容易买到。

例如：
三高患者吃着高血压的药：Losartan+利尿剂副作用产生(例如牙痛、或肌肉痛)看牙医(或骨科医生、自己到药房买)吃到布洛芬Ibuprofen吃了几天，造成急性肾衰竭。
一般民众绝对不知道他的肾衰竭是因为这三种药加在一起所导致的。

产生这三重打击的病理机转为：
NSAID：NSAID抑制前列腺素，而前列腺素本来是要让肾小球的进血端血管舒张的，前列腺素被抑制，等于让肾小球的进血端血管收缩变窄，肾小球流入血量下降。
ACEI／ARB：让肾小球的出血端血管舒张变松。NSAID让进入端血流下降，ACEI／ARB让出端舒张，等于是让出端排血量增大，于是留在肾小球内的血压下降，肾小球滤过率也跟着降低。
利尿剂：把血中的水给脱水了，造成血容量下降，等于加强了肾小球内的降压，于是肾小球滤过率降得更低。

这三种药加在一起，肾小球滤过率被三重力量同时抑制，废物排不出去，于是就造成急性肾损伤。

4.安眠药 + 抗焦虑药 + 鸦片类止痛药

安眠药三大类，如下：
Diazepam类：商品名：Diazepam当立平、Valium乐平片、Valium（国际品牌名）。
Lorazepam类：商品名：Ativan安静锭、Lowen乐稳、Ativan安定文锭、Lorazin乐力静锭、Neuropam乐宁静等。
Alprazolam类：商品名：Xanax（赞安诺）、Alpraline安柏宁、Anxiedin安邦锭。
遇到
Morphine：吗啡
Tramadol：曲马多
Oxycodone：羟考酮
容易造成：跌倒、呼吸抑制、意识混乱、髋骨骨折，老人尤其危险。

安眠药、抗焦虑药两种都是苯二氮平类(BZD)的药，及鸦片类止痛药都会抑制中枢神经，尤其脑干。脑干里面有呼吸中枢，它负责控制呼吸，例如血中CO₂上升，脑干就会命令快呼吸。

但是苯二氮平类(BZD)、鸦片类(Opioid)一起使用呼吸中枢应变钝病人不知道自己缺氧呼吸越来越慢，甚至停止。

安眠药是非常普遍使用的药剂，除了怕与鸦片类的药碰上之外，当遇到下列药物时，也是很容易产生问题的：
抗组织胺：抗过敏常用药，也会抑制中枢神经，所以吃药后会有困意。
喝酒：喝醉了就跟安眠药一样，抑制中枢呼吸，可能造成死亡。所以有在吃安眠药、或鸦片类止痛剂的人，应酬时就得避免喝酒。
抗生素：很多种类的抗生素与安眠药在都在肝脏代谢，而且还走的是同一条代谢管道，当安眠药已成日常，而又感冒了，医生开立抗生素，在相互竞争代谢的情况下，就容易产生来不及完全代谢而产生累积，药还没代谢完，隔天的药又吃进来了，此时就得注意是否有嗜睡、昏睡、呼吸过慢的情况产生。

多种降血压药

心血管科经常多种降压药连用，导致血压过低，手脚冰冷，四肢无力，可能导致老人站起来昏倒摔倒骨折。

抗胆碱药物累积

老人最容易忽略。例如：
泌尿科膀胱药：治疗膀胱过动症的药经常用到抗胆碱能的药，老人频尿很容易遇到。
耳鼻喉科抗过敏药：鼻过敏常常是伪麻黄碱（Pseudoephedrine)+抗组织胺（Antihistamine）+抗胆碱药（Anticholinergic）三药连用。伪麻黄碱解鼻塞通鼻子、抗组织胺止鼻痒、抗胆碱药止鼻水不断。除了感冒会用到之外，鼻过敏的人更是躲不过，尤其到了年纪大了，过敏症状更是常犯，高机率会遇到抗胆碱药。
精神科抗忧郁药：这类药不是专门做成抗胆碱药的，但抗忧郁药都是作用在脑神经，会间接影响到胆碱能神经递质系统，从而出现抗胆碱效应。部分抑郁药对胆碱能受体具有一定的亲和力，它们与胆碱能受体结合后，会阻碍乙酰胆碱与受体的正常结合，抑制了胆碱能神经的兴奋传递，最终呈现出抗胆碱作用。

以上，对于老人来讲，频尿、鼻过敏、又有睡眠障碍，往往是三者具有之，于是医生就给予疗膀胱过动症药治频尿、抗胆碱药治鼻过敏、及抗忧郁药(安眠药、镇静剂)治睡眠障碍，这些全部都有抗胆碱作用。较糟糕的是老人这些问题都是要长期吃药，而老人代谢又慢，于是造成抗胆碱能的累积。胆碱是副交感神经的传递介质，胆碱被抑制了，等于抑制了副交感神经，最后可能变成：口干影响进食、便秘、排尿困难、尿潴留、视力模糊，甚或谵妄、跌倒、认知功能下降，甚至增加失智症相关风险（目前证据显示长期高抗胆碱负荷与失智风险有关，但因果关系仍在研究）。

抗心律不整药，潜在诸多未来风险，躲都躲不开

例如抗心律不整药，心利正Rytmonorm，使用时要留意下列情况：

药品交互作用：与局部麻醉药同时并用(如植入心律调整器、外科或牙科手术)，或与其他会抑制心跳速率或心收缩力的药(如：乙型阻断剂类降压药β-Blocker、抗忧郁药)并用时，可能会有不良反应。

竞争代谢途径：心利正与下列药物并用时，会因竞争代谢途径，导致代谢变慢，而下一餐的药又吃进来了，药物之间，彼此浓度变成过高：
降压药：普奈洛尔Propranolol，商品名心律锭、心保乐、健心宁、心得安、Inderal。美托洛尔Metoprolol，商品名舒压宁、Lopressor、Toprol-XL。
镇定剂/抗忧郁药：地昔帕明(Desipramine)，商品名去甲丙咪嗪、地昔帕明。氟西汀fluoxetine，商品名百忧解(Prozac)。帕罗西汀Paroxetine，商品名赛乐特Seroxat
抗心律失常药：如他莫昔芬Tamoxifen、Nolvadex诺瓦得士、Tamofen塔莫芬
阿片类镇痛药：如可待因Codeine、曲马多Tramadol等。
免疫抑制剂：环孢素Cyclosporine，商品名田可Tianke、金格福、丽珠环明、新赛斯平、赛斯平、山地明。
气管扩张剂：如茶碱theophylline类。
强心剂：如毛地黄Digoxin

抑制代谢途径：心利正与下列药物并用时，会因抑制代谢途径，导致心利正药物浓度过高：
抗真菌类抗生素：酮康唑Ketoconazole ，商品名为里素劳、康特、酶康灵、尼唑拉、酮基咪唑等。
广谱抗生素：红霉素Erythromycin。
胃药制酸剂：西咪替丁Cimetidine，是一种组织胺H2受体阻抗剂。商品名为泰胃美Tagamet、胃溃适Duocer…等。
抗心律失常药：奎尼丁Quinidine、胺碘酮Amiodarone。
食物：葡萄柚汁。

心利正与广谱抗生素Rifapin并用会降低心利正的药效。
心利正与抗凝血剂香豆素、法华林并用，会增加抗凝血剂的药效。
心利正禁止与抗病毒药利托那韦(Ritonavir)并用；COVID19一疫中，辉瑞出厂的著名治疗药倍拉维Paxlovid，它的成分就含Ritonavir。

以上心利正与其它药物作用的问题，参考心利正仿单：Rytmonorm 300mg
抗心律不整药，这类药单吃的时候问题都不大，但是却潜在诸多的陷阱，特别是心律不整的病患，得了感冒、流感、或新冠，那就很可能碰到上述这些药连用，产生意想不到的药源病。新冠期间，心律不整的病患确诊病患，医师可能开立辉瑞的Paxlovid为治疗药，使用Paxlovid期间，病患如果没有停用抗心律不整药，可能造成严重副作用，甚至死亡。

多重降血糖药

糖尿病患者按主流医学SOP是要终身吃药控制血糖，初期还能控制得很好，但随着胰岛功能逐年变差，于是多重降糖药联合使用来控糖。到了老年期，如果肾功能也变差了，药物代谢能力变弱，就容易产生血药浓度过高，患者不知道，医生也没调整用药，这情况下偶而可能因血药浓度过高，产生血糖过低问题。当血糖过低情况发生，又没有旁人在场救援、或身处在前不着村后不着店之地，无法取得食物时，患者可能昏倒、住院、抑或死亡。

很多人并未意识到，血糖高并不会有立即的问题，只是有未来的隐忧，但血糖过低是会死人的。血糖过低分级如下：

• 血糖值<70mg/dL：轻度低血糖(意识清楚)、头晕、脸色苍白、发抖、冒冷汗、心悸、饥饿感。
• 血糖值<50mg/dL：中度低血糖(意识混乱)、注意力无法集中、意识混乱、对命令没有反应、口齿不清、情绪焦躁不安、视力模糊、发冷、抽筋、疲倦、甚则昏迷。
• 血糖值<30mg/dL：重度低血糖(意识昏迷)、昏迷、无法唤醒、脑神经受损、有生命危险。

SSRI（选择性血清素再吸收抑制剂）+ 抗凝血药

随这社会上得忧郁症的病患越来越多，踩到这个地雷的情况也就越来越多。

SSRI是精神科最常见的一线用药，例如百忧解（fluoxetine）、立普能或替你忧（escitalopram）、乐复得（sertraline）、克忧果（paroxetine）、喜普妙（Celexa）等，单独使用，副作用相对温和。
抗凝血剂是心血管科用药，例如阿斯匹林。

两个药同时使用时，容易导致下列药源病的机率增加：
① 肠胃道出血：最常见例如胃溃疡、十二指肠溃疡、粪便变黑、吐血。
② 鼻出血：原本十分钟止住，现在半小时。
③ 皮下瘀青：稍微碰一下，大片瘀血。
④ 脑出血：比较少，但最严重，尤其老人高血压跌倒。

如果同时有：75岁以上、曾胃出血、胃溃疡、肝硬化、肾功能差、长期使用NSAID、Aspirin、Clopidogrel等抗凝血药，若再加SSRI，出血风险就更高。

这个问题头痛在SSRI它不是抗凝血剂，看起来跟抗凝血剂不相干，所以民众会没有戒心，但它相互作用产生药源病的机理如下：
血小板本身不会制造血清素，它必须从血液中吸收血清素，储存在自己里面。当血管受伤时，血小板会释放血清素，帮助血小板彼此聚集、血管收缩，都是止血的重要机能。
SSRI阻断了血清素转运蛋白（SERT），结果血小板也吸不到血清素，因此血小板里面的血清素越来越少聚集能力下降止血能力变差。所以：SSRI有一点像「轻度抗血小板作用」，但它并不是阿司匹林。

三、结语

凡是药皆是毒，都有副作用，西药每个药品都有使用说明书、或是仿单，清楚交代该药的副作用，问题比较容易避免。但是跨科之间，药物产生的交互作用，所衍生的药源病是防不胜防的，在信息不对称的情况下，当问题产生了，医师不说，病患是很难知道这是药源病。

医源病与药源病，在医学领域已被大量讨论上百年，很多人也都耳熟能详、知其一二。本文就进一步拆解，让病患有知道的权利与机会，在就医时能适时的做出正确的选择，减少踩到医源病与药源病的地雷。